一、什么是“門診特殊慢性病”

門診慢特病一般指一些醫療費用負擔高、診斷明確、有社會影響、能在門診治療，在醫保統籌基金的可負擔范圍內受統籌基金保障的疾病（主要為慢性病、重大疾病）或者治療方式定義為門診慢特病。比如惡性腫瘤、冠心病、慢性肝炎、高血壓、糖尿病等。參加基本醫療保險后,符合申報條件并需長期服藥的病癥可以申請慢性病門診治療待遇.

二、新增申報程序

申報程序根據參保類型和病種的不同分為三種方式：本院一站式受理審批、提交屬地醫保局審批、回參保地醫保局辦理

1、本院一站式受理審批

⑴受理審批的病種及參保類型

江西省本級職工/機關醫保、南昌市職工/機關醫保、南昌市大學生醫保的Ⅰ類、Ⅱ類慢性病；南昌市各縣區居民/職工/機關醫保的Ⅰ類慢性病。

⑵辦理流程：

①參保人或代辦人攜帶本人身份證、電子醫保憑證到醫保窗口領取并填寫申請表格。

②參保人或代辦人準備相關醫學材料

③提交醫學材料、申請表至醫保窗口

④醫保窗口進行初審，對材料不全的告知補齊材料，對不符合申報條件的退回審核材料，材料齊全的收取相關材料。

⑤醫院組織相關審核專家進行審核，審核通過后進行備案登記。

⑥醫保局審批通過后，參保人享受相關慢病待遇。審批未通過的退回審核材料。

2、提交屬地醫保局審批

⑴受理審批的病種及參保類型

南昌市各縣區居民/職工/機關醫保Ⅱ類慢性病；

⑵辦理流程：

①參保人或代辦人攜帶本人身份證、電子醫保憑證到醫保窗口領取并填寫申請表格。

②參保人或代辦人準備相關醫學材料。

③提交醫學材料、申請表至醫保窗口初審，審核通過的予以蓋章。

④參保人或代辦人提交相關材料至所屬醫保局審批。

3、回參保地醫保局辦理：（省內/跨省）異地就醫醫保各類慢性病攜相關醫學材料至所屬醫保局辦理

三、門診特殊慢性病定點醫院的變更及到期后重新申報

1、如下一年度需要變更門診特殊慢性病定點醫院的，應在每年12月底前，填寫變更表報擬就診醫院審核簽署意見后，再由參保人將變更表交至參保地經辦機構辦理變更。

2、門診特殊慢性病種到期后重新申報

參保人申請的門診特殊慢性病自專家評審通過后開始享受，各病種待遇享受年限按有關規定執行。參保人須在享受門慢病病種年限期滿前2個月內重新申報，經鑒定符合享受條件的，可以繼續享受門診特殊慢性病待遇。未在規定時間重新申報或鑒定不符合享受條件的，不享受待遇。

四、病種范圍和申報材料

1.醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡；

2.《江西省門診慢特病病種待遇認定申請表》；

3.病歷資料或檢查資料。

申辦不同病種所需的醫學材料清單

——南昌市醫保

申辦不同病種所需的醫學材料清單

——省本級醫保

1、惡性腫瘤：（1）病理報告、細胞學陽性檢查或三級醫院診斷惡性腫瘤的影像學報告（CT或MRI）；（2）近三年內的放療、化療、手術治療等抗腫瘤治療記錄；（3）其他與病種相關材料（CT、核磁共振、同位素、內窺鏡）。

2、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）：（1）提供近年來至少兩次以上的腎功能檢查報告單；（2）近兩年的門診（住院）的腹透或血透治療；（3）近三年內的診療記錄；（4）與病種相關的其他檢查資料。

3、器官移植后抗排斥治療：（1）器官移植手術記錄單和出院小結；（2）本年度連續服用抗排斥藥物治療記錄；（3）其他與病種相關的檢查化驗材料；（4）近三年內的診療記錄。

4、血友病：（1）凝血因子測定異常：Ⅷ因子濃度、Ⅸ因子濃度、Ⅹ因子濃度；（2）凝血象報告提示凝血時間延長、凝血酶源消耗不良；（3）實驗室全套：PT、APTT、TT報告；（4）臟器或關節出血（畸變）的相關材料；（5）近三年內連續治療的就診記錄。

5、艾滋病：（1）HIV檢測陽性報告；（2）近三年內診療醫療記錄。

6、系統性紅斑狼瘡：（1）除皮膚以外的一個或以上臟器受損的相關檢查報告單；（2）一次以上抗核型貧血（白細胞減少、血小板減少、淋巴細胞減少）的血象報告；（3）一次以上尿蛋白或管型尿陽性報告；（4）一次以上抗核抗體陽性報告；（5）近三年內相關免疫學檢查報告單；（6）連續的診療記錄。

7、再生障礙性貧血：（1）骨髓細胞學檢查報告單；（2）一次以上全血細胞減少、網織紅細胞<0.01的檢查報告單；（3）近三年連續治療的診療記錄。

8、帕金森氏綜合癥：（1）有服用多巴胺類藥物史；（2）病史兩年以上，有相應病歷記錄；（3）有一次該病的住院記錄；（4）排除腦外傷、中風等疾病的檢查報告。

9、精神病：（1）一次以上精神病出院小結；（2）連續一 年以上門診治療精神病病歷；（3）排除其他器質性、癥狀性、中毒性及情感性精神障礙。

10、高血壓病：（1）兩次以上在二級以上（含二級）定點醫療機構門診和住院病歷復印件，病歷中須有血壓測量記錄（收縮壓>160mmhg、舒張壓>100mmhg）；（2）連續治療高血壓的病歷記錄；（3）近五年以內顯示心臟左室肥厚或心臟擴大或心功能不全的相關檢查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）；（4）近五年以內顯示腦出血或腦梗塞的相關檢查（CT、磁共振等）；（5）近五年以內顯示腎功能不全的相關檢查（腎功能、微量尿蛋白、血糖等）；（6）近五年以內顯示眼底病變的相關檢查（眼底造影或照相）；（7）近五年以內顯示動脈硬化、增厚或狹窄的相關檢查（多普勒、造影等）。

11、糖尿病：（1）兩次以上血糖化驗報告單：空腹血糖>7.0mmol/l、口服糖耐量試驗時2h血糖≥11.1 mmol/l；（2）近三年內連續使用降糖藥或胰島素的記錄；（3）提供腎功能報告單或眼底造影或肌電圖或神經檢查陽性報告單；（4）血糖化驗檢查報告單；（5）其他與病種相關材料。

12、慢性病毒性肝炎（肝功能異常）、肝硬化：（1）提供近三年來至少兩次以上的肝功能檢查報告單；（2）近三年來連續治療病歷記錄；（3）病毒性肝炎陽性檢查報告；（4）肝硬化影像學檢查陽性報告；（5）與病種相關的其他檢查資料。

13、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管哮喘、慢性支氣管炎（1）近三年內的肺功能報告單；（2）近三年內的胸片陽性報告單；（3）近三年內的CT陽性報告單；（4）兩年以上病程和治療記錄；（5）其他輔助檢查：痰檢報告、氣管激發試驗或運動實驗陽性，支氣管舒張試驗陽性。

14、冠心病（冠脈支架術后）：（1）冠脈支架置入手術記錄單和出院小結；（2）冠狀動脈造影檢查陽性報告；（3）兩次以上心電圖ST、T明顯缺血性改變，或負荷運動試驗陽性；（4）心肌梗死病歷記錄，心肌壞死標志物檢查（TnI、TnT、CK、CKMB）；（5）其他輔助檢查：核素心肌顯像、心臟超聲、心肌酶學檢查等。

15、腦血管病（腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成、腦血管畸形）：

（1）至少一次腦部CT檢查報告單（明確顯示以上疾病）；（2）其他與病種相關材料；（3）近三年內連續治療的病歷記錄。

16、肺結核：（1）結核菌病原性檢測陽性報告；（2）近一年內服用抗結核藥物記錄；（3）近一年內的胸片或CT檢查及報告單。

17、腎病綜合征：（1）尿蛋白陽性，>3.5g/天；（1）血漿白蛋白低于25g/L；（3）血脂高于正常標準；（4）腎功能、雙腎超聲等其他輔助檢查

18、心臟病合并心功能不全限Ⅱ級以上：（1）以下檢查結果提示心臟病變：心電圖、動態心電圖、心電圖負荷運動試驗、胸部X線、冠脈照影、心臟超聲檢查等；（2）近三年來心臟彩超提示心臟舒縮異常，心臟泵出血量減少的陽性報告；（3）一次以上因心功能不全的住院記錄；（4）近三年來連續診療記錄。

19、老年癡呆癥：（1）腦電圖顯示慢波明顯增多;(2)腦

部CT檢查，顯示腦室增大及腦溝變寬等異常，或者為全面的腦萎縮；（3）一年以上老年癡呆病史；（4）六個月以上的連續治療病歷或出院小結；（5）通過神經系統檢查及腦電圖、CT檢查排除腦動脈硬化及其他原因引起的癡呆。

20、慢性房顫：（1）至少兩次心電圖提示房顫；（2）24小時動態心電圖提示房顫；（3）排除甲亢、藥物、酒精中毒等因素引起的房顫；（4）近三年來連續診療記錄。

21、心肌病（原發性）：（1）排除風濕性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、冠心病和相關心包、心臟疾病；（2）心臟超聲檢查提示心肌肥厚或心臟擴大；（3）心電圖檢測顯示心律失常；（4）出現充血性心力衰竭癥狀；（5）心肌酶譜檢查顯示心肌受損；（6）其他影像和實驗室檢查能提示心肌病的；（7）近三年來連續診療記錄。

22、甲亢性心臟病：（1）甲狀腺激素測定異常（血清T3、T4、FT3、FT4升高）；（2）連續治療甲亢藥物服用記錄；（3）影像和實驗室檢查有1項或以上的心臟異常（包括心率失常、心臟擴大、心率衰竭、二尖瓣脫垂伴病理性雜音等）；（4）排除其他病因引起的心臟病

23、甲狀腺功能低下癥：（1）最少一次甲狀腺功能低下臨床癥狀和并發癥入院診療記錄；（2）血清甲狀腺激素測定水平低于正常值；（3）基礎代謝率測定、甲狀腺抑制試驗、甲狀腺免費試驗或其他輔助實驗室檢查能證明甲狀腺功能異常的檢測報告；（4）近三年來連續診療記錄。

24、皮質醇增多癥（庫欣綜合征）：（1）最少一次因庫欣綜合征入院診療記錄；（2）實驗室檢測庫欣綜合征陽性報告（血清皮質醇測定、24hUFC、DST等）；（3）近三年來因庫欣綜合征的連續服藥記錄或手術記錄。

25、原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥（艾迪生病）：（1）最少一次因艾迪生病入院診療記錄；（2）血、尿皮質醇水平測定低于正常值的檢查報告；（3）其他輔助檢查報告：血漿促腎上腺皮質激素及其相關肽N-POMC的測定異常、促腎上腺皮質激素興奮試驗異常、腹平片及腎上腺CT掃描示腎上腺區異常、血中抗腎上腺抗體陽性等；（4）近三年來因艾迪生病的連續治療記錄。

26.1、慢性腎炎：（1）兩次以上的尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿）；（2）有水腫及高血壓病史；（3）腎功能受損的檢查報告；（4）腎活檢病理檢查陽性報告；（5）近三年來連續治療記錄。

26.2、紫癜性腎炎：（1）最少一次因皮膚紫癜、關節腫痛、腹痛、便血等過敏性紫癜癥狀并入院診療記錄；（2）兩次以上的尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿）；（3）腎功能受損的檢查報告；（4）近三年來連續治療記錄。

27.1、牛皮癬：（1）最少一次診療記錄，能反映牛皮癬典型的臨床表現；（2）近三年來連續治療記錄。

27.2、系統性硬皮病：（1）掌指關節近端的硬皮變化一項（可累及整個肢體、面部、全身及驅干），手指硬皮病、手指尖有凹陷性瘢痕和指墊消失、雙肺基底纖維化其中的兩項；（2）自身免疫性抗體檢測陽性報告，血液檢查血沉增快，紅細胞減少，血小板減少，呈現輕度貧血、嗜酸性粒細胞增多；（3）尿檢蛋白尿陽性，鏡下可見紅細胞和管型；（4）生化學檢查異常：血清白蛋白降低，球蛋白增高，血中纖維蛋白原含量增高；部分患者血中肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶和谷草轉氨酶升高；血清鉀、氯、尿素氮與肌酐可有不同程度的異常;(5)近三年來連續治療記錄。

28、股骨頭壞死：（1）X線等影像學檢查提示骨紋理細小或中斷，股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷；（2）最少一次因股骨頭壞死的入院診療記錄；（3）近三年來連續治療記錄。

29、類風濕性關節炎：（1）最少一次因對稱性的手、腳的小關節疼痛的入院診療記錄，病程至少6周；（2）實驗室檢查類風濕因子陽性（滴度>1:20）；（3）有皮下結節或X片示腫脹關節形態改變；（4）其他輔助實驗室檢查陽性：抗核周因子，（ADF）抗黃瓜酸肽抗體CCP，抗角蛋白抗體（AKA）；（5）近三年來連續治療記錄。

30、強制性脊柱炎：（1）雙側骶髂關節炎Ⅱ~Ⅳ級，或單側骶髂關節炎Ⅲ~Ⅳ級（炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關節為主的滑膜炎），骶髂關節影像學檢查陽性報告；（2）血液檢查血小板升高、貧血、血沉增快或C反應蛋白升高；（3）HLA-B27基因檢測陽性；（4）超聲檢查病變部位陽性報告；（5）近三年來連續治療記錄。

31.1、運動神經元病：（1）最少一次因肌無力、肌萎縮入院診療記錄；（2）肌電圖顯示下運動單位病變，而外周神經傳導速度正常；（3）近三年來連續治療記錄。

31.2、多發性硬化病：（1）最少一次入院診療記錄；（2）影響學檢查中樞神經系統多發性病灶；（3）腦脊液檢查存在自身免疫性炎癥反應；（4）電生理檢查存在脫髓鞘病變異常；（5）近三年來連續治療記錄。

32、重癥肌無力：（1）最少一次因肌無力入院診療記錄；（2）肌電圖異常報告；（3）病理診斷提示肌纖維改變、神經肌肉接頭處改變、胸腺病變；（4）血清自身抗體陽性報告；（5）其他輔助實驗陽性報告：肌疲勞實驗、騰喜龍試驗和新斯的明試驗等；（6）近三年來連續治療記錄。

33、痛風：（1）血尿酸測定男性>416μmol/L(7mg/dl)，女性>357μmol/L(6mg/dl)；（2）血、尿常規及血沉提示異常；（3）痛風關節X線等影像學檢查陽性；（4）痛風關節穿刺積液、結石實驗室檢測陽性；（5）近三年來連續治療記錄。

34、慢性骨髓炎：（1）提供急性骨髓炎或開發性骨折病史記錄；（2）X線及其他影像學檢測陽性報告；（3）病變部位病歷及實驗室檢查陽性報告；（4）近三年來連續治療記錄。

35、慢性消化性潰瘍：（1）內鏡檢查陽性報告；（2）X線鋇餐檢查陽性報告；（3）近三年來連續治療記錄。認定依據：疾病證明、（1）或（2）

36、癲癇：（1）因癲癇發作的入院診療記錄；（2）近三年來連續治療記錄。

37、慢性肺源性心臟病：（1）有慢性支氣管炎、肺氣腫及其他引起肺的結構或功能損害而導致肺動脈高壓、右心肥大的疾病記錄；（2）胸部X線提示肺動脈擴展、右心室增大等陽性報告；（3）心臟超聲提示室間隔增厚、右心室增厚等陽性報告；（4）心電圖陽性報告；（5）肺功能障礙報告；（6）其實肺源性心臟改變的其他檢查報告；（7）近三年來連續治療記錄。

38、骨髓增生異常綜合征：（1）至少三次以上血象提示續（≥6月）一系或多系血細胞減少：（2）骨髓實驗室檢測提示異常：骨髓涂片紅細胞系、中性粒細胞系、巨核細胞系中任一系至少達10%、環狀鐵粒幼細胞占有核紅細胞比例≥15%、原始細胞中達5～19%、染色體異常；（3）其他輔助檢查：流式細胞術顯示骨髓細胞表型異常、單克隆細胞群存在明確的分子學標志、HUMARA（人類雄激素受體）分析，基因芯片譜型或點突變、3骨髓或/和循環中祖細胞的CFU集落（±集簇）形成顯著和持久減少；（4）近三年來連續治療記錄。認定依據：疾病證明、（1）、（2）或（3）

39、原發性慢性血小板減少性紫癜：（1）至少三次以上檢查血小板低于正常值；（2）脾臟不增大或僅輕度增大；（3）骨髓檢查巨核細胞正常增多，有成熟障礙；（4）排除繼發性血小板減少癥；（5）近三年來連續治療記錄。

五、慢性病報銷比例、報銷限額

門診特殊慢性病在定點醫療機構的門診醫療費用，按相應級別醫療機構的住院醫療報銷比例報銷，所報銷費用納入醫療保險一個年度的最高支付限額之內。

南昌市醫保

1、報銷比例

一、二、三級醫療機構報銷比例：

項目	職工醫保統籌基金支付比例		居民醫保統籌基金支付比例
	慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）血透或腹透及器官移植后抗排斥治療費用	其他門診特殊慢性病治療費用	門診特殊慢性病治療費用
三級醫療機構	90%	80%	60%
二級醫療機構	95%	85%	80%
一級醫療機構	98%	90%	90%

2、最高支付限額

⑴一類病種與住院費用合并結算。居民醫保含大病保險45萬元，職工醫保含大病保險60萬元。

⑵二類病種一個年度內的單病種最高報銷限額4000-6000元。患多種門診特殊慢性病種的，最高限額以核定的所患病種限額累加計算，職工醫保最高不超過7000元/年，職工醫保最高不超過1萬元/年。

⑶對符合醫療救助條件的人員的門診醫療費用在基本醫療保險、大病保險報銷后按規定享受相應的醫療救助政策待遇。

省本級醫保

1、基本醫療保險報銷比例：

在職：80%，退休85%。

2、基本醫療保險報銷限額

一類病種：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)及器官移植后抗排斥治療等與住院費用合并計算

二類病種：2000-10000元。

附件1：江西省門診特殊慢性病病種待遇認定申請表

附件2：南昌市本級基本醫療保險門診特殊慢性病待遇申請表（I類）

附件3：南昌市基本醫療保險II類門診特殊慢性病鑒定申請表（城鎮職工）

附件4：南昌市基本醫療保險II類門診特殊慢性病鑒定申請表（機關事業單位）

附件5：南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病鑒定申報表（城鎮居民）

附件6：南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病定點醫療機構變更表（城鎮職工）

附件7：南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病定點醫療機構變更表（機關事業單位）

附件8：南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病定點醫療機構變更表（城鄉居民）